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Y a-t-il un progrès en psychiatrie ?

Difficulté de poser un diagnostic, subjectivité des symptômes, diversité des interprétations… La psychiatrie est un monde à part. Si progrès il y a, il est dans les outils thérapeutiques. Encore faut-il les utiliser avec parcimonie et que les institutions soient à la hauteur.


© Denis Pessin pour Books

Aurait-on l’idée de se deman­der si la cardiologie, la pneumologie, la chirurgie viscérale ou l’infectiologie ont connu des progrès ? La réponse va tellement de soi qu’on se sentirait ridi­cule de poser une telle question. Les améliorations spectaculaires de l’espérance de vie depuis que les maladies infectieuses sont mieux combattues grâce aux antibiotiques et à la vaccination sont incontestables, même si, dans ce dernier domaine, l’opinion publique se laisse parfois abuser et l’obscurantisme regagne du terrain avec les conséquences que l’on connaît ; grâce aux médicaments actifs sur l’hypertension, le nombre d’accidents vasculaires cérébraux s’est considérablement réduit ; les enfants ne meurent plus d’asthme, car on sait désormais soigner cette maladie ; et ainsi de suite pour chaque spécialité. Certes, il y a de petits et de grands progrès, mais il arrive que telle ou telle affec­tion naguère grave, voire mortelle, soit soudainement vaincue par une avancée thérapeutique révolutionnaire, comme cela a été le cas pour le sida ou, plus ­récemment, l’hépatite C.

 

Comment se fait-il alors que la question des progrès en psychiatrie n’appelle pas de réponse aussi évidente, alors même que les troubles mentaux font partie des principales causes de morbi­dité ? Cela tient à leur nature particulière, qui en fait un monde à part – un monde déroutant pour les personnes qui en sont atteintes, pour le corps médical, pour la science – ainsi que pour les citoyens en bonne santé, la société en général et les décideurs. C’est une discipline médicale, certes, mais avec un statut spécifique. Non sans provocation et sans doute chauvinisme de spécialité, le psychiatre français Henri Ey disait : « La psychiatrie n’est pas une branche de la médecine, c’est la médecine qui est une branche de la psychiatrie ».

 

Autant il est facile de diagnostiquer une fracture grâce à un examen radiologique ou un diabète grâce à un examen biologique, autant il est difficile de ­poser un diagnostic psychiatrique. Certes, il se fonde en partie sur des données d’observation, qui sont tout aussi objectives : la mimique, le degré d’agitation, la forme et le contenu du discours. Dans certains cas, des examens biologiques sont utiles puisque certains syndromes psychiatriques sont dus à des maladies somatiques, métaboliques, génétiques, traumatiques, infectieuses, inflammatoires, etc. Néanmoins, les classifications des troubles mentaux, en perpétuelle évolution, du moins en apparence, montrent bien que le terrain du diagnostic en psychiatrie est mouvant, objet d’interminables débats qui ressemblent parfois plus à des querelles byzantines qu’à un véritable exercice scientifique, obscurcis par des a priori idéologiques et des partis pris dont les arrière-pensées boutiquières ne sont pas toujours absentes. On se ­demande même pourquoi tant de passion, de salive et d’encre pour des questions somme toute spécieuses. Comment peut-on expliquer ces perpétuels questionnements, cette perpétuelle quête d’une nosographie stable ?

 

Le premier point à souligner est la ­nature du symptôme. S’il recèle une certaine objectivité, il est aussi lié à la subjectivité du patient et à ce qu’il veut bien révéler de sa vie psychique. Des attitudes d’écoute peuvent faire soupçonner la présence d’hallucinations auditives, mais certains patients mettent beaucoup de temps avant de parler de leurs « voix » et peuvent en entendre sans que le clinicien puisse le deviner. C’est vrai aussi des addictions, car le comportement addictif est entaché de honte et de déni, ce qui fait minimiser son importance par le patient lorsqu’il est face au médecin.

 

Le deuxième point à souligner est qu’un symptôme objectivement défini n’a pas de valeur en soi. Il doit toujours être replacé dans son contexte, dans la dynamique biographique et psychique de chaque patient. Ce n’est pas parce que quelqu’un pleure qu’il est déprimé, mais un ­déprimé pleure souvent. Ce n’est pas parce que quelqu’un saute de joie ou s’énerve qu’il souffre de maladie bipolaire, même si les bipolaires sont irritables et euphoriques. Cela rend la clinique psychiatrique particulièrement riche et subtile ; cela évite aussi de psychiatriser l’existence du commun des mortels.

 

Les circonstances de l’examen clinique peuvent à elles seules beaucoup influencer le recueil des données cliniques. Ce n’est pas équivalent de rencontrer un patient dans le cadre d’une expertise judiciaire ou de l’accueillir en consultation après une demande spontanée. Dans le premier cas, ce qu’il va dire pèsera sur les conclusions de l’expertise et les conséquences judiciaires en cas de jugement ; dans le second, un climat de confiance s’établira beaucoup plus facilement, encore que les données les plus importantes ne soient pas toujours livrées d’emblée : il faut pour cela que le patient sente de la part de son interlocuteur une volonté authentique de le comprendre et soit persuadé que le secret qu’il va livrer sera bien gardé. On sait aussi parfaitement que, si un patient souffrant d’une addiction à l’alcool est poussé à consulter par son entourage sans réel désir de sa part, le résultat ne sera pas bon, contrairement à celui qui est motivé et cherche de l’aide par lui-même.

 

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La conception que l’on se fait des troubles et le cadre conceptuel dans ­lequel on se place vont aussi jouer un rôle dans le recueil des données cliniques. Certains vont avoir tendance à privilégier les explications neurobiologiques, d’autres les explications systémiques, d’autres les explications psychodynamiques, freudiennes en particulier, d’autres encore les approches cognitivo-comportementales. Ce filtre conceptuel est à l’œuvre dès l’entretien clinique initial puis dans le programme thérapeutique qui sera mis en œuvre.

 

Lorsqu’on examine des observations datant du XVIIIe ou du XIXe siècle, comme nous l’avons fait avec le professeur Joël Coste 1, nous sommes frappés de voir que quelques-unes d’entre elles nous permettent de retrouver des maladies recensées aujourd’hui alors que d’autres nous laissent dans l’interrogation, car plusieurs symptômes essentiels n’ont pas été recueil­lis. Pourtant, dans l’ensemble, les descriptions psycho-comportementales des siècles passés n’offrent pas à voir de symptômes réellement surprenants. Le ­contenu des délires est évidemment emprunté à l’époque – comme les scènes de possession démoniaque –, mais on retrouve les grands cadres symptomatiques d’aujourd’hui. En revanche, dès qu’il s’agit d’ordonner les symptômes et d’en donner une explication, nous sommes décontenancés, car les théories humorales ou mécanistes d’autrefois n’ont plus cours, ou du moins se sont profondément transformées.

 

La coexistence de nombreuses théories causales des maladies mentales est évidemment source de scepticisme sur la valeur de la « science psychiatrique ». Qu’il soit biologique, psychologique ou social, le réductionnisme débouche sur des théories simplificatrices qui ne peuvent pas être acceptées de tous. L’approche actuelle tend à vouloir synthétiser dans un éclectisme de bon aloi l’ensemble de ces théories, mais il faut bien reconnaître qu’elles sont souvent contradictoires, pour ne pas dire incompatibles, d’où les querelles idéologiques sans fin auxquelles nous assistons encore, même si elles ont perdu de leur intensité.

 

Faut-il pour autant être nihiliste et considérer finalement, comme le font certains, que les maladies mentales sont des vues de l’esprit, des constructions imposées par une société dont les psychiatres seraient les chiens de garde ? Ce courant antipsychiatrique a toujours existé. Il se nourrit de deux grandes difficultés. Comment définir la normalité ? Comment élucider les causes des grands débordements psychiques et comportementaux ?

 

La question de la normalité n’est pas simple. « Nous sommes tous obligés, pour rendre la réalité supportable, d’entretenir en nous quelques petites folies », écrivait Marcel Proust. Pour une perspective plus radicale, écoutons la psychanalyste Maud Mannoni : « Pour le mouvement antipsychiatrique, la folie est contre la société une protection valable, mais manquée, et elle n’a pas besoin d’être soignée. Le souci des antipsychiatres est de pouvoir créer des lieux d’accueil où la folie puisse arriver à parler et à être reçue. » 2 Citons aussi Montaigne : « Ce qui est hors des gonds de la coutume, on le croit hors des gonds de la raison. »

 

Certains raisonnent à propos des fonctions psychiques comme on raisonne à propos des fonctions biologiques, de façon surtout quantitative. On se situe dans l’hypofonctionnement, l’hyperfonctionnement ou le parafonctionnement par rapport à une norme. D’autres, les phénoménologues, considèrent que nous avons tous notre façon d’être au monde et que celle d’un patient atteint de schizophrénie n’est pas la même que celle d’un patient qui en est indemne. Pour reprendre la formule du célèbre psychiatre et philosophe phénoménologue Eugène Minkowski, « si tous les hommes étaient schizophrènes, ils n’en resteraient pas moins schizophrènes ». Cela signifie que la normalité ne se définit pas par rapport au fonctionnement habituel, mais qu’il faut l’envisager sous un angle qualitatif. Pour Minkowski, la schizophrénie pouvait être comprise à partir de la « perte du contact vital avec la réalité », et non par une anomalie de telle ou telle fonction psychique, en trop ou en moins.

 

La question des causes n’est pas plus simple. Les recherches biologiques ont nourri beaucoup d’espoir, notamment ­depuis l’avènement de la biologie moléculaire et des nouvelles méthodes d’imagerie dans les années 1980. Mais, sans ­aller jusqu’à dire, comme le neurobiologiste Jean-Didier Vincent, que « la psychiatrie biologique est comme l’agriculture biologique, elle donne des fruits pourris », il faut avouer que pour l’instant ces nouvelles méthodes d’investigation n’ont pas apporté de progrès majeurs dans la connaissance des pathologies psychiques. Pour reprendre la formule du neurologue et phénoménologue allemand Erwin Straus, « c’est l’homme qui pense et non pas le cerveau ».

 

À l’heure actuelle, les modèles causaux essaient de combiner les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux, mais ce sont des modèles complexes et appro­ximatifs. Il est préférable d’avoir une approche modeste, pragmatique, individualisée, chaque patient étant différent. Il s’agit de favoriser telle ou telle perspective explicative en fonction de l’équation personnelle de chacun : tantôt l’approche biologique sera la plus pertinente, tantôt une lecture systémique, tantôt telle autre, et le plus souvent la combinaison de ­plusieurs d’entre elles.

 

Faut-il pour autant mettre en cause l’idée d’un progrès ? Chaque fois qu’un nouveau champ explicatif ou thérapeutique s’est ouvert, il a été accueilli avec une ferveur naïve. Cela a été le cas avec la biologie, la psychanalyse, la phénoménologie, le comportementalisme, les théories systémiques de Gregory Bateson, le cognitivisme, ou antérieurement avec la théorie de la dégénérescence en vogue à la fin du XIXe siècle. Mais, dans bien des cas, passé l’engouement initial, l’examen critique de ces nouveaux apports permettait de mesurer un réel progrès, au moins en matière thérapeutique.

 

Témoin l’électroconvulsivothérapie, nom exact des électrochocs. Au cinéma et dans la presse grand public, elle est présentée le plus souvent comme une horreur. Or son arrivée comme méthode thérapeutique a été saluée comme un ­immense progrès. Dans l’introduction de sa thèse de médecine soutenue en 1944 et consacrée à ce traitement, le docteur Jacques Latrémolière écrit : « Depuis le mois de juin 1942, où nous avons pénétré pour la première fois dans un “hôpital psychiatrique” qui cherche à être digne de ce nom, celui de Rodez, où nous étions accepté en qualité d’interne, nous pouvons dire en effet qu’il n’est pas de jour où nous n’ayons vu discuter ou appli­quer un traitement de chocs. Il semblait appor­ter enfin, sinon des certitudes, du moins de magnifiques espoirs ; […] du moins venons-nous d’être le témoin d’un progrès que, par nous-mêmes, nous pouvons juger considérable dès maintenant : la substitution du choc électrique au choc chimique. » C’est dans la thèse du docteur Latrémolière que figure l’observation du cas d’Antonin Artaud, qui avait dû être hospitalisé à ­Rodez pendant la Seconde Guerre mondiale. C’est l’époque où les électrochocs étaient la seule ­méthode reconnue comme effi­cace. L’écrivain en a subi un nombre important et a par la suite violemment attaqué les psychiatres. Le docteur Ferdière, médecin-chef de l’hôpital de Rodez, se défendit en observant que, grâce aux électrochocs, Antonin Artaud avait pu recouvrer le pouvoir de créer. Les électrochocs sont toujours pratiqués de nos jours, avec parcimonie mais aussi avec succès.

 

L’arrivée des premiers neuroleptiques, au début des années 1950, a été saluée comme un moment historique. On se souvient aussi comment, en 1990, le Prozac a fait la une du magazine américain Newsweek et a été consacré « pilule du bonheur », avant de donner lieu, avec les produits antidépresseurs de la même ­famille, à des polémiques sans fin sur ses limites et ses dangers. Or, si l’on se place à un niveau individuel, les psychotropes utilisés avec précision – c’est un travail d’horloger – sont capables d’apporter une amélioration parfois spectaculaire de l’état mental. Les sels de lithium dans le trouble bipolaire en sont le meilleur exemple. Dans un pourcentage élevé de cas, mais non dans tous, ils peuvent régu­lariser l’humeur et éviter les rechutes dépressives et maniaques pendant des années ou des décennies. Comme pour tous les autres traitements médicamenteux, c’est une découverte quasi fortuite qui en a permis l’usage. Toutes les classes pharmacologiques – anxiolytiques et hypnotiques, neuroleptiques ou antipsychotiques, antidépresseurs, régulateurs de l’humeur – ont leur utilité, à condition que le prescripteur soit parcimonieux, n’empile pas les molécules en cas de mauvaise réponse et ait recours aux autres méthodes thérapeutiques, notamment les psychothérapies, qu’elles soient individuelles, familiales ou de groupe.

 

Les polémiques récentes sur l’usage des psychotropes, en particulier celui des antidépresseurs, sont plutôt le procès des méthodes utilisées pour faciliter leur approbation réglementaire. Ces argu­ties statistiques sont sans grand intérêt au ­regard de la transformation apportée par les psychotropes dans la prise en charge des troubles mentaux. Ils sont toujours préférables à la phytothérapie, l’homéopathie et toutes les autres thérapeutiques plus ou moins ésotériques que les charlatans peuvent proposer aux patients psychiatriques.

 

On peut aussi parler de progrès dans le domaine des psychothérapies. Certes, avec le philosophe Pierre ­Hadot, spécialiste du stoïcisme, on peut dire que les écoles philosophiques de l’Antiquité étaient déjà destinées à des personnes en difficulté psychologique. Leurs adeptes cherchaient l’apaisement de leurs ­angoisses par la connaissance mais aussi par les exercices spirituels. L’école stoïcienne visait un idéal comportant ataraxie – c’est-à-dire l’absence de trouble –, autonomie ou liberté ­intérieure, grandeur d’âme ou conscience cosmique. Les précurseurs des thérapies cognitives ont d’ailleurs explicitement rapproché leurs pratiques et leurs conceptions de celles des stoïciens, notamment dans la ­recherche d’une domination des émotions par la raison. Il reste qu’une littérature abondante atteste l’efficacité des psychothérapies, dont le succès dépend avant tout de la motivation du patient et des qualités du thérapeute, la technique utilisée ne venant qu’en troisième position.

 

Si on peut parler de progrès en psychiatrie, c’est bien dans le domaine thérapeutique qu’il se situe. Il faut bien sûr garder la tête froide, sans naïveté ni mauvaise foi, et examiner ces progrès pour ce qu’ils sont, une aide souvent efficace mais pouvant être dangereuse et, en tout cas, tout sauf une panacée.

 

Cela dit, la question du progrès en psychiatrie peut s’examiner sous un autre angle : la façon dont les institutions ­répondent aux besoins. Nous disposons de moyens thérapeutiques plus efficaces et plus sophistiqués, mais la mise en œuvre de ces moyens rencontre des obstacles en France et ailleurs. On peut même se ­demander s’il n’existe pas aujourd’hui une régression dans la prise en charge des patients atteints de troubles mentaux en France, et aussi dans l’ensemble du monde développé, sans parler des pays moins favorisés

 

La psychiatrie est aujourd’hui le premier poste de dépenses de santé, immédiatement devant les maladies cardio-vasculaires. Les nécessités d’hospitalisation, de prise en charge chronique par des psychothérapies et des traitements pharmacologiques ont un coût élevé. Or, pour n’évoquer que la France, les réductions en nombre de lits et en personnel et la crise de la démographie médicale ont ­entraîné une dégradation des prises en charge, avec l’excès de traitements plus ou moins « barbares », comme les contentions ou les mises en chambre d’isolement. La contrôleure générale des lieux de privation de liberté, Adeline Hazan, a attiré l’attention sur ces dérives. Plus récemment, une mission flash de Martine Wonner, membre de l’Assemblée nationale et elle-même psychiatre, a attiré l’attention sur le défaut de financement de la psychiatrie qui, selon elle, a été « sous-financée et mal financée ». Le constat d’un retour à un « nouveau Moyen Âge psychiatrique », fait en 2004 par le psychiatre Thierry Haustgen reste plus que jamais valable. Par rapport aux autres disciplines médicales, la psychiatrie est d’une certaine façon défavorisée, quand elle n’est pas stigmatisée, comme le sont aussi les malades et leurs familles3. La question même de savoir s’il y un progrès en psychiatrie pourrait en témoigner.

 

— Ce texte a été écrit pour Books.

Notes

1. Joël Coste, Bernard Granger, « Les troubles mentaux dans les écrits médicaux anciens : méthodes de caractérisation et application aux consultations françaises du XVIe siècle au XVIIIe siècle », Annales médico-psychologiques, octobre 2014, pp. 625-633.

2. Sur France Culture, le 10 septembre 1970.

3. Psychiatrie, Sciences humaines, Neurosciences, 2009, n° 7, pp. 65-67.

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Les Borderlines de Bernard Granger, Odile Jacob, 2014

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