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Daniel Zagury : la psychiatrie française en perfusion

Pour le psychiatre Daniel Zagury, le principal problème de la psychiatrie publique en France est la pénurie de moyens, avalisée par des décideurs qui ont pour seul critère la maîtrise des coûts.


© Tesson / Andia.fr

Au centre hospitalier du Rouvray, en Seine-Maritime. En 2018, des soignants y ont mené une grève de la faim pour dénoncer leurs conditions de travail et réclamer des postes supplémentaires.

  Daniel Zagury est psychiatre des hôpitaux à l’établissement public de santé mentale (EPS) de Ville-Évrard, en Seine-Saint-Denis. Il est l’auteur de L’Énigme des tueurs en série et prépare un livre sur l’état de la psychiatrie en France.   Selon la section française de l’Observatoire international des prisons, une personne détenue sur quatre souffrirait de troubles psychotiques. Que vous inspire ce chiffre ? Lorsqu’on pointe le nombre de personnes qui présentent des troubles psychotiques en prison, c’est souvent pour le dénoncer, en faisant plusieurs contresens. On imagine parfois naïvement que les experts psychiatres chargés d’évaluer la responsabilité pénale des malades mentaux en sont à l’origine. J’ai été amené à plusieurs reprises dans des procès retentissants à dire clairement que la loi était bafouée sur un fond de trahison clinique et médico-légale, mais il faut comprendre que l’action des experts est très marginale. On invoque également la fermeture des lits hospitaliers, qui serait à l’origine d’un transfert de masse des asiles d’autrefois vers la prison d’aujourd’hui. C’est peut-être une partie du problème. Mais la solution est-elle de rouvrir des lieux concentrationnaires ou plutôt d’offrir attention, soutien et moyens à cette popu­lation précarisée et vulnérable, à ces « derniers de cordée » ? C’est ce que font modestement, à leur niveau, les équipes mobiles « psychiatrie et précarité », qui mériteraient un effort plus soutenu des pouvoirs publics. Il faut comparer ce qui est comparable. Mon collègue Jean-Luc Roelandt a montré que la morbidité de la population carcérale était très proche de celle des populations marquées par le chômage, la pauvreté et le faible niveau d’études. C’est en prison que l’on retrouve les plus démunis, d’un point de vue social et scolaire mais aussi en termes de vulnérabilité psychique et de passé carencé. Il y a une curieuse représentation collective que l’on repère très fréquemment dans les débats médiatiques, comme s’il devait y avoir les malades mentaux, d’un côté, et les délinquants « normaux », de l’autre. Mais ces groupes sont très intriqués, surtout si l’on raisonne en termes de troubles et non de maladie mentale. Si un détenu sur quatre souffre de troubles psychotiques, encourageons, soutenons et renforçons le travail précieux des équipes psychiatriques en prison et de celles qui se consacrent aux soins des populations précarisées.   Rétrospectivement, que pensez-vous du mouvement des années 1960 qui, un peu partout dans les pays riches, a conduit à la fermeture de la majorité des asiles ? Bien sûr qu’il fallait fermer les asiles, et le mouvement des années 1960 est un grand tournant historique. Il venait de loin. Sans même évoquer l’extermination de 80 000 handicapés mentaux par les ­nazis, la famine dans les asiles en France, l’horreur de ces lieux concentrationnaires a mobilisé un formidable élan chez les psychiatres mais également dans la haute fonction publique. C’est cette convergence qui a permis de réaliser cet objectif humaniste et sanitaire. Ceux de ma génération étaient trop jeunes pour avoir connu l’asile dans toute son horreur. Mais je me souviens de ces dortoirs, de ces cloaques, de ces unités dans lesquelles régnaient la violence, les tout petits trafics de drogue et d’alcool, la prostitution pour quelques cigarettes ; de ces lieux de regroupement indifférencié sans présence médicale. Mais le mot « asile » a acquis cette connotation très péjorative, nous faisant oublier sa noble signification première d’accueil des plus démunis. Tel a été et tel demeure l’enjeu du soin en psychiatrie publique : comment accueillir les patients et leur offrir une disponibilité différenciée, sans ségré­gation, regroupement, abandon dans des lieux hors du temps et hors la loi ? C’était l’enjeu de la sectorisation.   Cette sectorisation mise en place dans les années 1960 demeure-t-elle une idée ­valable ? Oui, à condition d’en adapter l’esprit à l’évolution de la science et des pratiques thérapeutiques. Rappelons que la sectorisation a introduit un maillage de l’ensemble du territoire, avec des unités sectorielles de 70 000 habitants en moyenne pour les se
cteurs adultes. Il y a environ un intersecteur de psychiatrie infanto-juvénile pour trois secteurs adultes. Si plus de 80 % des patients sont suivis hors hospitalisation, c’est à la poli­tique de secteur qu’on le doit. Et si la psychiatrie publique traverse une telle crise, c’est que les secteurs ne sont plus en mesure de soigner ni d’accompagner plus de 2 millions de patients. Ceux de ma génération qui ont poursuivi l’action de leurs aînés et maîtres ont pu mesurer la pertinence clinique et humaine du « suivi sur mesure » des sujets en souffrance psychique – à leur domicile, en consultation, en hôpital de jour ou en centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP), en appartement asso­ciatif, aux urgences de l’hôpital – et la dynamique instaurée par leur circulation à l’intérieur même du dispositif sectoriel, selon les moments et les nécessités. Il suffit d’assister à une seule réunion pluridisciplinaire pour constater combien cette co-élaboration, ce souci partagé, cet ensemble de compétences diversifiées peuvent témoigner de l’attention portée à ces femmes et hommes en grande souffrance. Voir ces mêmes équipes désemparées, devenues incapables d’être au four et au moulin pour tous ceux qui ont besoin d’elles, accablées par la bureaucratie et le tragique d’une « managérialisation » grotesque, provoque une terrible désillusion et une rage contre ces « décideurs » qui se sont coupés de toute empathie pour les malades et leurs soignants. Le dispositif fictionnel du soin s’est totalement dissocié de la réalité du soin. La convergence qui avait permis la réussite des politiques ambitieuses a laissé la place à ceux qui ont la maîtrise des coûts comme seul gouvernail et le négationnisme de tout le reste comme seule attitude ; et à ceux qui se ­débattent face à la souffrance des malades en ­essayant de surmonter leurs propres désillusions. Le secteur demeure une grande idée, à condition de lui associer tous ceux qui n’ont pas de domicile ; tous ceux dont la pathologie dépasse le cadre de l’unité sectorielle et requiert une compétence surspécialisée. Autrement dit, secteur, équipe mobile « psychiatrie précarité » et territoires de santé doivent être articulés.   On compte actuellement 57 000 lits d’hospitalisation psychiatrique à temps plein, dont 20 000 dans le secteur privé. Et 29 000 places d’accueil à temps partiel. Est-ce gérable ? On ne peut pas seulement raisonner en termes de lits. Sans entrer ici dans le détail, la situation est gérable s’il y a des moyens extrahospitaliers en amont et en aval des lieux d’hospitalisation. Je prends l’exemple de mon établissement, en Seine-Saint-Denis. Il est comparable à bien d’autres. La saturation de ses capa­cités d’accueil est liée à de multiples facteurs : augmentation et précarisation de la population ; modification des tableaux cliniques, avec l’usage quasi généralisé du cannabis qui précipite des décompensations psychotiques et limite les temps de stabilisation ; pression des urgentistes pour hospitaliser au plus vite des patients qui encombrent les urgences ; multiplication des missions imposées à la psychiatrie publique ; débordement de l’ensemble des unités du dispositif sectoriel ; pression sur les jeunes praticiens pour éviter tout risque et « se couvrir », ce qui aboutit à des hospitalisations évitables ; crise de la philosophie du secteur, qui privilégie le soin ambulatoire, du fait de la désarticulation des intervenants, tous dépas­sés, chacun voyant midi à sa porte, etc. Ne fétichisons pas le nombre de lits. Avec le même nombre, on y parvient ou l’on échoue, selon que l’ensemble du dispositif est ou n’est pas performant. L’enjeu du débat actuel n’est pas de savoir s’il faut plus ou moins de lits. Il est de redéfinir le contrat social entre le pays et sa psychiatrie publique.   Comment s’explique la pénurie de psychiatres ? Les choses sont-elles en train de changer ? Il y a actuellement 1 000 postes de praticien non pourvus dans la psychiatrie de service public. Les conditions de travail sont devenues tellement pénibles et la part de bureaucratie tellement écrasante que les jeunes psychiatres ne sont plus atti­rés par une carrière publique. Pourquoi se précipiteraient-ils pour occuper des postes dévalorisés et passer l’essentiel de leur temps à chercher des lits disponibles, à n’être que des exécuteurs de processus, privés de temps de réflexion, d’échanges et de disponibilité à la relation ? Ce n’est pas pour cela qu’ils ont choisi ce métier magnifique. Les méde­cins à diplômes étrangers prennent les places que les Français boudent. Les chefs de pôle sont contraints de ne plus être très regardants sur la qualité de leur recrutement, faute de choix. Mais peut-être surtout, la psychiatrie, qui n’est pas une discipline médicale tout à fait comme les autres, manque cruellement d’un élan collectif, d’une utopie. La fin de l’asile, la psychothérapie institutionnelle, la découverte de traitements psychotropes efficaces, la psychanalyse en psychiatrie, le secteur ont été des modèles mobilisateurs d’énergie créative, d’engagement collectif militant et humaniste. Les neurosciences, dont personne n’aurait l’idée de contester la fécondité, n’ont aucune incidence sur le soin en psychiatrie. Les chercheurs en neurosciences sont les premiers à le dire. Cette utopie, ce modèle mobilisateur, ne peut que concerner les 2,1 millions de personnes suivies par la psychiatrie publique. Encore aujourd’hui, une sectorisation revisitée, articulée avec la pratique libé­rale et la recherche universitaire, me semble le meilleur modèle d’une psychiatrie publique à la française. Les psychiatres seraient bien avisés de s’unir et de défendre ardemment ce qui constitue le dénominateur commun de leurs pratiques diversifiées.   Dans une tribune récente, vous écrivez : « Aujourd’hui en France, on abuse outrageusement de l’isolement et de la contention. »1 Doit-on aussi évoquer un abus de prescription de neuroleptiques ? C’est le contrôleur général des lieux de privation de liberté qui a souligné à juste titre l’usage abusif de la contention et de l’isolement. Cela ne fait que témoigner de la faillite du dispositif et de la dérive vers une psychiatrie pressée, centrée sur des réponses au coup par coup, ayant perdu les moyens d’une ambition huma­niste d’écoute et d’accompagnement. Les débats autour des pratiques psychiatriques ne doivent pas être exclu­sivement idéologiques. Ce qui est inacceptable, ce n’est pas l’isolement ou la contention en soi – c’est parfois inévitable. C’est leur banalisation qui est honteuse. Quand une équipe est disponible, suffisamment étoffée, bien formée, solidement encadrée par des médecins expérimentés, ce type de nécessité clinique est réduit au minimum. L’une de mes anciennes patientes a fait une fugue délirante en province. Elle a été contentionnée pendant plusieurs jours aux urgences de l’hôpital général, faute de lit pour l’accueillir. C’est ce genre de pratique honteuse que le contrôleur géné­ral des lieux de privation de liberté a eu bien raison de dénoncer vigoureusement. Je ne situe pas du tout dans le même registre la prescription de neuroleptiques. Ne confondons pas faillite et mésusage, quand c’est le cas. Là encore, le mal n’est pas la prescription de neuroleptiques et le spectre de la « camisole chimique ». Il est faux de croire que la psychiatrie se résume à la prescription de psychotropes.   Dans un article intitulé « Le nouveau Moyen Âge psychiatrique », votre confrère Thierry Haustgen écrivait en 2009 : « Les soins à deux vitesses entre les services hospitaliers, devenus pratiquement des services d’urgence, et les structures de long séjour restituent la dichotomie d’avant Pinel entre hôtels-Dieu et “hôpitaux généraux”. » 2 Ce diagnostic est-il toujours d’actualité ? Ce qu’il faut craindre, c’est que les malades psychotiques chroniques, débor­dant les capacités des services d’urgence et d’acuité, deviennent les parents pauvres d’une défectologie 3 dans la cité, dans des services d’hospitalisation délaissés et dans des unités médico-sociales réduites au minimum. Toute opération a un « reste ». L’objectif exclusif de la maîtrise des coûts et une psychiatrie condamnée à ne répondre qu’à des protocoles, procédures, guides de bonnes pratiques, c’est-à-dire à des injonctions normatives coupées de la réalité de terrain, ne feront qu’amplifier ce « reste ». Quand on ne les accompagne pas de manière ajustée dans leur parcours de vie, les patients psychiatriques chroniques ont un risque accru de finir à la rue, en prison ou au cimetière.   — Propos recueillis par Olivier Postel-Vinay.
LE LIVRE
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La Barbarie des hommes ordinaires de Daniel Zagury, Éditions de l’Observatoire, 2018

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