Les médecins otages des labos
par Andrew Marshall

Les médecins otages des labos

Les informations dont disposent les praticiens sur les médicaments sont complètement biaisées : non seulement les firmes pharmaceutiques gardent par-devers elles les données les plus sensibles, mais les revues scientifiques sont manipulées et les labos noyautent, voire corrompent, les autorités de régulation. La communauté médicale, esclave d’un secteur qui l’empêche de prescrire à bon escient, doit prendre le taureau par les cornes.

Publié dans le magazine Books, septembre 2013. Par Andrew Marshall
Ben Goldacre est l’homme d’un idéal. Et cet idéal est le suivant : toutes les données issues de l’expérimentation humaine d’un médicament devraient être disponibles gratuitement et accessibles à tous. Dont l’ensemble des éléments cliniques ayant motivé l’autorisation de mise sur le marché, et les informations issues des études menées après le lancement d’une molécule sur la population cible. Seul le plein accès à ces données peut permettre aux médecins de prescrire en toute connaissance de cause. Dans son nouveau livre, Bad Pharma, Goldacre montre par le menu à quel point la pratique médicale est aujourd’hui fort loin de cet idéal. Selon des estimations récentes, la moitié seulement des essais cliniques réalisés ont donné lieu à communication. Et l’on a publié deux fois plus d’articles sur les expériences dont les résultats étaient positifs que sur celles dont les conclusions étaient défavorables. Bad Pharma est une critique virulente du complexe académico-industriel, et de la manière dont il a perverti la littérature médicale. Mais il lance aussi un défi salutaire à de nombreuses méthodes pratiquées de longue date dans la recherche pharmaceutique, et qui ont bien besoin d’être examinées de près. Le livre pose notamment deux questions clés : les patients qui acceptent de participer à un essai clinique comprennent-ils que les données peuvent n’être jamais publiées ? Est-il suffisant de lutter pour la communication des études concernant les nouveaux médicaments, compte tenu de l’impuissance de la littérature scientifique à éclairer la pratique médicale actuelle ? Dans l’un des premiers chapitres, l’auteur, qui occupe un poste d’épidémiologiste à la London School of Tropical Hygiene mais consacre l’essentiel de son temps libre au journalisme, raconte comment le sujet lui a été révélé : il avait prescrit à un patient un antidépresseur, la reboxétine (1) (Goldacre a commencé sa carrière comme psychiatre), ayant jugé, sur la base des données cliniques alors disponibles, que la sûreté et l’efficacité de la molécule étaient établies par « des tests bien conçus et honnêtes, ayant donné des résultats extrêmement positifs ». De fait, le médicament avait déjà été administré à des millions de personnes. Il discuta des résultats avec son malade et rédigea l’ordonnance. Quelque temps plus tard, en 2010, une étude publiée par le British Medical Journal recensa toutes les études cliniques faites sur la reboxétine. À la grande consternation de Goldacre, alors que sept essais avaient testé la molécule contre un placebo, un seul avait conclu à un effet supérieur du médicament – et c’est précisément celui qu’il avait lu. Les six autres, qui enrôlaient pourtant dix fois plus de patients, n’avaient pas vu la lumière du jour. De même pour les expériences chargées de comparer la reboxétine avec d’autres antidépresseurs : seules les études qui la décrivaient comme aussi efficace, ou davantage, s’étaient frayé un chemin dans la littérature spécialisée. Ces essais positifs portaient pourtant sur 507 patients au total, alors que les tests négatifs se fondaient sur le suivi de 1 657 personnes. Pis, les données non publiées montraient que la reboxétine engendrait plus d’effets secondaires que les médicaments auxquels on l’avait comparée, un fait absent des publications à son sujet (2). Voilà ce qui provoqua la colère de Goldacre, et à bon droit. Si la littérature sur laquelle les médecins fondent leurs décisions ne reflète qu’un échantillon incomplet des études cliniques, comment les praticiens peuvent-ils avoir confiance dans les médicaments qu’ils prescrivent ? « Les données sont faites pour prendre des décisions dans le monde réel, écrit-il ; quand on nous fournit de mauvaises informations, nous prenons de mauvaises décisions, infligeons des souffrances physiques et mentales inutiles, et parfois provoquons la mort d’autres êtres humains. » Son livre met en évidence plusieurs des raisons d’une telle déficience en matière de communication des données. Une part de la responsabilité en incombe aux publications scientifiques. Il y a quatre ans, une étude que cite Goldacre montrait ainsi que la moitié des essais publiés dans les revues de médecine clinique après 2005 n’avaient pas été convenablement enregistrés, et qu’un quart n’avait pas été enregistré du tout (3). Pourquoi est-ce un problème ? Parce qu’en 2005 le Comité international des rédacteurs en chef de revues médicales (ICMJE) avait décidé que seuls les essais cliniques inscrits, dès leur commencement, dans un registre public feraient désormais l’objet d’une publication. Voilà comment les revues médicales respectent leur engagement.   Négociations tortueuses Second problème, l’incapacité des autorités de régulation à mettre en place et gérer convenablement les répertoires d’essais cliniques. En dépit d’une loi de 2004 obligeant l’Agence européenne du médicament (EMA) à créer un registre des essais cliniques en phase 2 et 3 (4), il a fallu sept ans à l’organisation pour le faire et, à la mi-2012, écrit Goldacre, « 10 000 d’entre eux manquaient toujours à l’appel » (5). Plus loin, il prend le temps de décrire les négociations tortueuses qui ont eu lieu entre les chercheurs indépendants de la Cochrane Collaboration, les laboratoires Roche (de Bâle, en Suisse) et l’EMA, à propos de la communication des données cliniques justifiant l’usage du Tamiflu dans le traitement des complications de la grippe (6). Cette expérience n’a hélas rien d’inhabituel pour les scientifiques désireux d’accéder aux informations détenues par les laboratoires sur les essais concernant des médicaments approuvés. La situation n’est guère plus brillante aux États-Unis. Une loi de 2007 sur la Food and Drug Administration (FDA) exige que l’ensemble des données de l’ensemble des essais cliniques impliquant au moins un centre médical américain soient mises sur le site clinicaltrials.gov un an au plus tard après leur réalisation, cette exigence étant assortie d’une astreinte de 10 000 dollars par jour (soit 3,65 millions de dollars par an) en cas de non-respect. Voilà qui semble parfait, mais, en réalité, un cinquième seulement des essais figurant sur le site satisfait à cette injonction. Personne à la FDA ne paraît vérifier, si bien qu’il est difficile d’imaginer pourquoi les firmes y prêteraient plus d’attention qu’elles ne le font. Aucun audit public officiel n’a été réalisé. Et, à ce jour, aucune amende n’a été imposée à un laboratoire pharmaceutique ou à un chercheur pour n’avoir pas posté les éléments cliniques en leur possession. Goldacre souligne tout cela pour faire passer son message : bien qu’une législation ait été promulguée afin de mettre en place des répertoires d’essais, et que les revues médicales se soient engagées à en exiger l’usage, le problème des données manquantes reste entier. Il appelle cela des « mesures bidons ». Et tant qu’il n’y aura pas de ressources pour contrôler, contraindre et pénaliser les commanditaires des études qui persistent à ne pas communiquer leurs résultats, le problème a peu de chances d’être résolu. Goldacre fournit au lecteur profane plusieurs analyses de synthèse sur divers aspects du processus de développement d’un médicament et la façon dont il est influencé par les pratiques délictueuses des firmes. Le chapitre sur les essais est un bon panorama des différentes façons dont on peut s’approprier ou brouiller la conception d’un test et en biaiser, fausser ou même inventer les résultats. Aucune magouille n’est omise, aucune pratique douteuse n’est écartée. Chaque pierre est retournée. Il montre comment les conclusions peuvent être manipulées en menant les expériences sur un trop petit nombre de patients ou sur une période trop courte ; en comparant un médicament avec un concurrent administré à trop faible ou trop forte dose ; en recrutant des groupes de malades non représentatifs ; en modifiant au beau milieu de l’étude les marqueurs cliniques définis à l’origine ; en ignorant les patients qui abandonnent l’expérience ; en analysant des sous-groupes constitués sur mesure. La partie consacrée au marketing des médicaments est encore plus troublante. Toutes les carences de la formation des médecins sont révélées avec une précision terrible. Fondamentalement, la principale source d’information qui permet aux praticiens d’avoir des connaissances à jour est constituée de documents fournis par les laboratoires, en lien étroit avec les responsables du marketing. La manière dont les représentants des labos pénètrent dans les cliniques par une véritable offensive de charme, qui consiste notamment à soudoyer le personnel administratif avec des fleurs et des cadeaux, est magistralement décrite, tout comme les effets induits de ces tactiques sur le fonctionnement des services hospitaliers. L’auteur raconte une anecdote particulièrement dérangeante sur la façon dont une conversation apparemment anodine, au cours d’un dîner offert par un représentant en l’honneur de médecins récemment diplômés, est ensuite exploitée par une firme qui dresse ainsi le profil psychologique des invités afin de suivre ces individus pendant toute leur carrière. Voilà sans doute un versant du métier que la plupart des chercheurs travaillant pour les labos préféreraient ne pas trop connaître. L’auteur passe beaucoup de…
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