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Sur la rentabilité de la science

Comment déceler d’emblée les projets de recherche les plus prometteurs dans le domaine de la santé ? La question est essentielle si l’on veut dépenser au mieux l’argent public qui les finance. C’est précisément à ce casse-tête que s’intéresse une nouvelle discipline, la « science de la science ». Ses travaux nous invitent à une réflexion aussi passionnante que nécessaire sur les dividendes de la recherche. À condition de ne pas en profiter pour réduire la science à son utilité sociale apparente.

Deux fois par an, je me sacrifie pour les autres : j’examine les demandes de subvention soumises à l’Institut canadien de recherche en santé. Cela me prend une semaine : cinq jours pour faire une évaluation détaillée des projets de recherche, suivis de deux jours éreintants pendant lesquels, avec un groupe d’autres scientifiques, nous décidons de ceux que nous recommanderons. Sur quarante-cinq demandes examinées, six ou sept seulement recevront un financement. C’est un travail soumis à forte pression, non rémunéré, exigeant et qui s’ajoute à nos obligations professionnelles habituelles. Dans la mesure où les institutions dont nous relevons attachent souvent une piètre valeur à ce genre d’activité gratuite, privilégiant les subventions que nous apportons et les articles scientifiques que nous publions, la tâche peut sembler vraiment ingrate.

Des centaines de chercheurs chevronnés se l’infligent pourtant chaque année (1). Car ils croient juste que le projet de recherche d’un scientifique soit jugé par ses pairs. Ils sont également convaincus que le système élève la qualité de la science. Si les programmes les plus faibles périssent et que les plus solides survivent, la recherche en santé progressera en vertu d’une sorte de processus de sélection naturelle.

Mais la dure réalité, c’est que le système ne fait sans doute pas avancer la science de manière aussi systématique que nous ne l’espérons. Les travaux menés dans le domaine médical engendrent rarement des découvertes qui améliorent la santé publique. La recherche ciblée peut passer à côté des innovations majeures de demain. Et nombre des percées les plus décisives sont le fruit du hasard.

Comme en témoigne la découverte du premier antibiotique, la pénicilline, révolution pharmacologique qui a sauvé des millions de vies. Alors qu’il menait ses expériences sur des bactéries dans un tout autre but, Alexander Fleming observa qu’une moisissure empêchait les microbes de se multiplier. Elle produisait de la pénicilline naturelle. Ce fut une découverte fortuite, résultat de la contamination d’un labo par un autre. Mais, comme l’a dit Louis Pasteur dans une formule restée célèbre, « le hasard ne favorise que les esprits préparés » : pour découvrir la pénicilline, Fleming devait d’abord être capable de remarquer qu’il avait sous les yeux un phénomène inattendu, ensuite être capable de l’étudier. Tous ses travaux antérieurs avaient développé en lui l’esprit et les outils scientifiques qui allaient lui permettre d’exploiter ce cadeau du ciel.

Mais les comités de financement peuvent difficilement miser sur les découvertes fortuites. En outre, l’idée que les avancées de la recherche sont aléatoires pourrait amener à la conclusion que l’importance d’un projet se mesure peut-être au moins autant à sa capacité de forger des compétences qu’à l’enjeu de recherche lui-même. Pareil raisonnement inciterait à financer les études proposées davantage pour leur potentiel formateur que pour la question même qu’elles entendent résoudre.

Certains travaux de ce type sont récompensés chaque année à Harvard lors d’une cérémonie satirique, les prix Ig Nobel, communément appelés IG. Les travaux « primés » nous font d’abord rire, en général, puis réfléchir. Quatre des dix premiers prix de 2013 étaient relatifs à la santé. Brian Crandall et Peter Stahl, de la State University de New York, ont reçu un IG pour avoir fait bouillir une musaraigne morte, qu’ils ont avalée sans mâcher avant d’examiner soigneusement les excréments produits au cours des jours suivants. Il s’agissait de regarder quels os sont et ne sont pas dissous dans le système digestif.

Un autre lauréat, Maseratu Uchiyama, a dirigé une équipe japonaise qui a étudié l’effet de la musique d’opéra sur des souris ayant subi une transplantation cardiaque. Une équipe franco-néerlandaise a publié « La beauté est dans l’œil du buveur de bière (2) », démontrant que les gens qui pensent être ivres pensent aussi être séduisants. Enfin, le prix IG dans la catégorie santé publique est revenu à une étude américano-thaïlandaise portant sur « la gestion chirurgicale d’une épidémie d’amputation de pénis au Siam (3) ».  La technique de réparation recommandée peut être pratiquée dans tous les cas, selon l’équipe scientifique, sauf si le membre a été en partie mangé par un canard – je ne plaisante pas.

 

420 000 euros par projet

Sous leur air hilarant, les IG ont le mérite de braquer les projecteurs sur cette question : vaut-il mieux investir dans les études scientifiques guidées par le hasard ou dans celles qui poursuivent un dessein précis ? C’est justement à ce genre de question que s’intéresse une toute nouvelle communauté de chercheurs, dédiée à ce qu’ils appellent la « science de la science ». Même si cette discipline émergente ne permet pas encore de déceler à l’avance les projets qui déboucheront sur la prochaine découverte médicale, elle augmente sensiblement nos chances d’y parvenir.

Neuf cents allocations de recherche environ sont attribuées chaque année dans ce pays, au terme du processus de sélection auquel je participe, pour un montant de 600 000 dollars canadiens [420 000 euros] en moyenne chacune (4). Dans ce genre de situation, une entreprise estimerait raisonnable d’accorder la priorité aux projets offrant les meilleures perspectives de retour sur investissement. L’économiste James Heckman (un vrai prix Nobel, lui) a calculé le rendement des ressources consacrées au capital humain. Il a démontré qu’investir dans un enfant âgé de 0 à 5  ans est deux fois plus rentable que de consacrer les fonds à un enfant d’âge scolaire. Si l’on applique ce savoir à la science, il en ressort que, d’un point de vue économique, les recherches en santé portant sur les premières années de la vie (la prévention) constituent sans doute un meilleur investissement que les études concernant la plupart des autres tranches d’âge.

Les statistiques attestent aussi que la recherche sur les facteurs sociaux pathogènes améliore davantage la santé publique que les travaux portant sur les traitements potentiels des maladies qui en résultent. Selon une étude américaine récente, les interventions cliniques ne peuvent produire que 20 % des progrès dans ce domaine, le reste étant imputable à l’action sur l’environnement social : les conditions de vie, le travail, les inégalités, la pollution, ainsi que l’accès aux drogues, à l’alcool et aux aliments excessivement caloriques. Autrement dit, la recherche pratique sur la prévention pourrait bien être la plus efficace.

Si l’on s’intéresse néanmoins aux études portant sur les nouveaux traitements – comme le font de plus en plus les organismes de financement –, certaines apparaissent plus susceptibles d’avoir rapidement un impact. Selon le département américain de la Santé, il faut parfois vingt ans à une découverte pour passer de la paillasse du laboratoire au lit du patient, vingt ans pour transformer les résultats de la recherche en pratique clinique courante. Investir dans les moyens d’accélérer la mise en œuvre des nouveaux protocoles de soins, voilà qui serait sans doute une bonne manière de dépenser l’argent public. Malheureusement, la science de la science n’est pas un champ suffisamment labouré, et nous ne savons pas suffisamment bien exploiter ses résultats pour réformer nos façons de faire. Moyennant quoi nos armoires débordent de traitements à l’efficacité démontrée que nous n’utilisons pas.

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Le rapport Retrosight de la Rand Corporation offre un soulagement bienvenu aux maux de tête des bailleurs de fonds. L’ouvrage analyse un passionnant projet lancé par des organismes de financement canadiens, américains et britanniques. Le but ? Discerner des travaux ayant parcouru tout le chemin entre la théorie ou la découverte et la pratique à l’effet sensible sur santé. Dirigés par Stephen Wooding, les auteurs entendaient s’appuyer sur ces exemples pour mettre au point une méthode permettant d’identifier à l’avance les chercheurs ou les équipes qui auraient un impact majeur dans leur domaine. Il s’agissait en somme d’exploiter « l’idée que nous pouvons tirer les leçons du passé pour façonner notre pratique actuelle et à venir », et inventer une formule permettant aux bailleurs de fonds de sélectionner les meilleurs projets.

L’une des règles les plus importantes de la recherche scientifique est : « rubbish in, rubbish out » (« mauvaises données, mauvais résultats »). Sachant cela, l’équipe Retrosight a passé un temps considérable à repérer et évaluer les travaux ayant influé sur la pratique médicale. Elle s’est concentrée sur la schizophrénie, avec la conviction qu’explorer à fond un domaine permettrait de mieux appréhender les enjeux. Hormis les maladies infectieuses, les maladies mentales sont celles qui ont le plus d’impact sur la santé dans le monde. Et, parmi les maladies mentales, la dépression, la toxicomanie et la schizophrénie représentent les principaux fléaux.

 

Dessiner le « nuage de recherche »

« La schizophrénie, écrivent les auteurs, est un trouble chronique, sévère et incapacitant. Elle se caractérise par des symptômes tels que les hallucinations, les illusions et une pensée désordonnée. » Cette maladie marque en profondeur la vie des patients et de leur famille, parce qu’elle se déclare d’ordinaire entre l’adolescence et le milieu de la vingtaine, et que les deux tiers des personnes touchées en éprouvent les symptômes, par intermittence, tout au long de leur existence. Les schizophrènes meurent en moyenne vingt ans plus jeunes que le reste de la population en raison des suicides et des effets du tabac, ainsi que des conséquences de la maladie et de son traitement sur leur condition physique.

Retrosight a réuni des spécialistes de plusieurs pays pour examiner vingt ans de recherches sur la schizophrénie aux États-Unis, au Royaume-Uni et au Canada. Ils ont passé au crible les travaux publiés pour repérer les principales innovations cliniques de la période et dessiné, pour chacune, les contours de ce qu’ils appellent le « nuage de recherche ». Ce concept forgé par les auteurs permet d’embrasser tout le travail ayant abouti à la nouvelle pratique et l’ensemble des résultats de la recherche : cette « approche a le mérite de ne pas seulement se concentrer sur les financements ou les publications ; ce concept veut prendre en compte les ressorts de la science elle-même : les inspirations, les expériences, les collaborations, les rencontres de hasard et l’inattendu ». Une fois le nuage de recherche dessiné, le bénéfice de chaque nouvelle pratique peut être évalué : la quantité de nouveau savoir produit, les recherches induites, les retombées positives sur le secteur de la santé (comme le prolongement de la vie ou la réduction des coûts) et les autres dividendes sociaux (la création d’emploi, par exemple).

Si l’on en juge par ces nuages, il apparaît que la recherche clinique – par exemple les travaux portant sur la mise au point d’un nouveau type de traitement – a plus de répercussions sur les soins aux patients que les travaux en laboratoire comme l’étude du cerveau grâce à des scanners sophistiqués ou les spéculations théoriques visant à changer notre conception de l’organisation des services. Certains traits communs aux nuages de recherche, dont l’effet se révèle particulièrement puissant, pourraient permettre de poser les bases d’une règle d’allocation des fonds : quand les chercheurs collaborent entre eux, au-delà des frontières de leur discipline, les résultats sont meilleurs ; les loups solitaires qui œuvrent dans leur coin sont généralement moins productifs que les équipes ; les passionnés que motivent les besoins des patients, et capables de drainer des projets ou de donner une traduction pratique à la recherche, sont ceux qui ont le plus d’impact.

La lecture de ce rapport est passionnante, même si l’on n’est pas un fou de science. Car il remet fondamentalement en cause notre façon de décider qui obtient quoi à la loterie du financement. Si nous suivions la « science de la science » qu’il propose, dans l’intention de maximiser les possibilités de progrès dans le domaine de la santé, nous réorienterions les ressources vers les projets à vocation clinique au détriment des recherches en laboratoire ou théoriques. Nous privilégierions les équipes plutôt que les individus et donnerions un poids particulier à ceux qui ont déjà des travaux sérieux à leur actif, conscients que l’utilisation de leur nuage de recherche déjà existant permettrait de multiplier les chances d’obtenir de bons résultats.

Ces trois messages susciteront à n’en pas douter des résistances. D’aucuns diront que l’ouvrage souffre d’un biais en faveur des études cliniques. Ils affirmeront que vingt ans, c’est trop court pour évaluer l’impact de la recherche fondamentale. Cela suffit à observer les effets de la recherche clinique, comme la mise au point d’un nouveau type d’intervention qui permet d’améliorer le pronostic pour une maladie et de réduire les coûts (par exemple, si le traitement peut être administré en ambulatoire, sans hospitalisation). Mais il faut beaucoup plus de temps à la recherche fondamentale pour passer du laboratoire au lit du patient.
D’autres s’élèveront contre l’idée que toutes les recherches doivent être menées en équipe. Nous connaissons tous des savants exceptionnels à la personnalité excentrique et incapables de travailler en groupe, mais qui produisent des travaux de premier plan. Même si le fonctionnement collectif est généralement une bonne chose, la diversité doit avoir sa place. Il n’est pas sûr qu’Einstein ait fait un coéquipier modèle.

Les sceptiques observeront enfin que les équipes nouvelles auront de la peine à se faire une place dans le monde de la recherche si les financements vont uniquement à celles qui ont déjà fait leurs preuves. Subventionner toujours les mêmes n’est sans doute pas une recette de succès à long terme, puisque les jeunes et leurs idées neuves risquent de n’être pas financés.

D’autres critiques encore se feront entendre. Personnellement, même si Retrosight est une étude importante qui nous fait progresser, je pense que de sérieuses mises en garde méritent d’être formulées. Le rapport met l’accent sur les innovations cliniques, mais, on l’a vu, seuls 20 % des progrès sanitaires en procèdent. Les mesures prises dans des domaines comme la propreté de l’eau, l’assainissement des égouts, l’amélioration de l’habitat, la stabilité politique et l’État de droit expliquent les 80 % restants. Ce ne sont pas des pratiques cliniques à proprement parler et elles n’avaient pas à figurer dans l’étude Retrosight, mais leur impact à long terme est beaucoup plus fort.

 

Du laboratoire au lit du patient

Il faut aussi garder à l’esprit que la démarche consistant à convoquer le passé pour mieux préparer l’avenir ne va pas sans difficultés. Le monde tourne, les sociétés changent et notre connaissance de la science s’accroît au fil du temps. Sans la moindre évaluation du contexte dans lequel tel ou tel nuage de recherche s’est formé, il est difficile de savoir si les leçons des vingt dernières années sont aussi applicables aujourd’hui qu’elles l’étaient alors. Le chômage a augmenté dans la recherche, de nombreux domaines sont devenus plus spécialisés et la capacité de franchir les frontières disciplinaires pour créer un nuage étendu a reculé dans bien des secteurs.

Se pose aussi la question de savoir ce qu’il nous faut connaître pour faire progresser la discipline. Retrosight traite de la meilleure recherche clinique des vingt dernières années ; mais le rapport ne nous dit rien des idées brillantes qui n’ont pas été financées, ni des travaux exceptionnels qui ont été financés pour être ensuite ignorés de la communauté scientifique. L’étude nous dit comment être plus efficaces dans ce que nous faisons, mais ne nous dit pas si ce que nous faisons est pertinent. S’il y a de l’argent pour un Retrosight II, il pourrait essayer de se pencher sur la manière de repérer les meilleures idées alentour plutôt que sur le meilleur moyen de sélectionner et de financer celles qui nous sont soumises. C’est un peu comme si Retrosight nous apprenait à choisir au mieux dans le menu que les chercheurs nous proposent, alors que nous avons d’abord besoin de savoir ce qui se trouve en cuisine. Sans oublier qu’il nous faut surtout trouver comment accélérer, pour les études aux résultats démontrés, le passage du laboratoire au lit du patient.

Mais la démarche de Retrosight incite aussi au débat sur des questions plus profondes. La science de la science peut nous aider à mieux sélectionner des chercheurs ou des projets de recherche, elle peut nous aider à déceler les meilleures idées nouvelles, elle peut même nous aider à faire passer des idées plus anciennes de la théorie à la pratique. Mais, en règle générale, la médecine cherche à accomplir bien davantage.

L’essentiel de la recherche ne débouche pas sur des pratiques qui font progresser la santé, mais poursuit un objectif de formation. Elle n’est pas faite par de futurs chercheurs à plein temps mais par des étudiants qui deviendront peut-être des cliniciens ou feront tout autre chose, par des personnes administrant des soins aux patients, voire par les malades eux-mêmes et leur famille. L’essentiel de la recherche ne fera jamais partie d’un nuage finançable, mais elle est fondamentale pour améliorer les services de soin. En apprenant le langage de la science et la pensée critique, les personnes concernées peuvent devenir plus à même d’améliorer les services qu’elles offrent et de comprendre, analyser et appliquer les découvertes.

Mais, plus que tout, la recherche est synonyme d’espoir. Nous autres humains avons notamment pour caractéristique de chercher à progresser. Il est important que la société se voie le faire. Il est important pour notre santé mentale d’aspirer à triompher de ce que la vie nous jette à la figure. Trouver un remède contre le cancer serait évidemment formidable, mais le simple fait de le chercher est essentiel, qu’on le trouve ou non. En explorant la science de la science, il faut veiller à ne pas se laisser aller à penser de manière linéaire aux besoins des chercheurs et des financeurs, en ignorant la raison d’être de la recherche et tout ce que nous devons aux initiatives scientifiques. La médecine, c’est bien plus que la découverte de nouvelles interventions cliniques.

 

Cet article est paru dans la Literary Review of Canada en juin 2014. Il a été traduit par Olivier Postel-Vinay.

Notes

1| Des centaines au Canada. Des milliers ou davantage dans le monde.

2| Jeu de mots : « Beauty Is in the Eye of the Beer Holder » (au lieu de Beholder).

3| Ce désolant phénomène fut provoqué par des femmes en colère contre leurs maris volages.

4| Ces allocations de recherche financent notamment la rémunération des « post-docs ».

LE LIVRE
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Étude rétrospective sur la santé mentale de Sur la rentabilité de la science, Rand Corporation

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