Les chirurgiens ont tort, en général

Les chirurgiens ont tort, en général

Les médecins maîtrisent mal la pensée statistique. Ce qui les pousse à prendre de mauvaises décisions. Ils surestiment les bienfaits des interventions lourdes et sous-estiment leurs effets secondaires. Pourtant, y compris en cas de cancer, ne pas intervenir est souvent la meilleure solution.

Publié dans le magazine Books, septembre/octobre 2018.
À un moment ou un autre de votre vie, vous pouvez être amené à prendre une décision cruciale pour votre santé ou celle d’un proche. C’est d’autant plus difficile qu’une telle situation génère souvent un stress physique et psychologique qui nuit à la clarté d’esprit dont vous avez besoin pour faire le meilleur choix possible. Si vous demandez à votre médecin quel est le degré de fiabilité des analyses, il ne saura peut-être pas vous répondre. Si vous essayez de rechercher les occurrences pour chaque traitement proposé, vous vous rendrez probablement compte que naviguer parmi les statistiques n’est pas du ressort de votre médecin. Les médecins sont clairement indispensables pour ce qui est de diagnostiquer une maladie, de présenter les différents traitements possibles, d’en prescrire un à leurs patients et de s’assurer de son efficacité. Néanmoins, comme l’a dit l’un d’entre eux, « les médecins génèrent chez leurs patients une meilleure connaissance de l’efficacité que des risques du traitement, et cela biaise leur prise de décision ». Qui plus est, les études menées sur ce sujet se focalisent sur la question de savoir si telle méthode aboutit ou non à une guérison, et ceux qui les conçoivent s’intéressent beaucoup moins aux effets secondaires. Les médecins continuent à se former sur la réussite des procédures, mais pas sur leurs inconvénients – ils vous laissent vous débrouiller avec ça : voilà encore une forme de travail caché. Prenons les pontages coronariens – on en pratique 500 000 par an aux États-Unis. Qu’est-ce qui prouve qu’ils sont utiles ? Les essais cliniques à l’aveugle montrent qu’il n’y a pas de bénéfice de survie chez la plupart des patients qui subissent cette opération. Mais cela ne convainc pas les chirurgiens, pour qui la logique de la procédure est une justification suffisante. « Vous avez affaire à une artère bouchée, vous contournez l’obstruction, le problème est réglé, fin de l’histoire. » Quand les médecins pensent qu’un traitement doit marcher, ils finissent par se persuader qu’il marche, même si les preuves cliniques ne suivent pas. L’angioplastie est passée de 0 à 100 000 actes médicaux par an sans essais cliniques – comme pour le pontage coronarien, son succès est uniquement fondé sur la logique de la méthode, mais les essais cliniques ne montrent aucun bénéfice de survie. Certains médecins expliquent à leurs patients que l’angioplastie prolonge de dix ans leur espérance de vie, mais, pour ceux qui ont une maladie coronarienne stable, il n’a pas été prouvé qu’elle prolongeait leur espérance de vie ne serait-ce que d’un jour. Tous ces patients sont-ils bêtes ? Pas du tout. Mais ils sont fragiles. Quand un docteur nous dit : « Vous avez une maladie mortelle, mais j’ai un traitement qui marche », c’est normal de saisir la perche qu’il nous tend. Nous posons des questions, mais pas trop – nous voulons continuer à vivre et nous sommes tout disposés à suivre les instructions du médecin. Nous avons tendance à faire taire nos propres processus de prise de décision quand nous nous sentons submergés – c’est un fait qui a été constaté expérimentalement. Les gens qui se trouvent en même temps face à un choix et à l’avis d’un spécialiste cessent de solliciter les parties de leur cerveau liées à la prise de décision indépendante et s’en remettent au spécialiste. Par ailleurs, l’espérance de vie ne fait pas tout dans cette histoire, même si c’est elle que de nombreux cardiologues avancent pour vendre le pontage et l’angioplastie à leurs patients. La plupart des patients témoignent d’une amélioration notable de leur qualité de vie après ces opérations, de la possibilité de faire de nouveau ce qu’ils aiment faire. Peut-être ne vivront-ils pas plus longtemps, mais ils vivront mieux. Voilà un facteur essentiel dans tout choix médical – un facteur qu’il ne faut pas occulter. N’interrogez pas votre médecin uniquement sur vos chances de guérir ou de succomber, mais sur votre qualité de vie et sur les effets secondaires qui peuvent l’affecter. De fait, de nombreux patients accordent plus d’importance à leur qualité de vie qu’à leur longévité et sont tout à fait prêts à échanger celle-ci contre celle-là. Un exemple éloquent des écueils de la décision médicale nous est fourni par la situation actuelle du traitement du cancer de la prostate. Aux États-Unis, on évalue à 2,5 millions le nombre d’hommes souffrant d’un cancer de la prostate, qui tue 3 % de la population masculine. Cela ne le place pas dans le top 10 des causes de décès, mais c’est le deuxième cancer le plus meurtrier chez les hommes, après le cancer du poumon. Quasiment tous les urologues qui annoncent cette nouvelle à leurs patients sont favorables à l’ablation chirurgicale. Et au premier abord, cela semble raisonnable : il y a un cancer, on l’enlève. Plusieurs choses viennent compliquer la réflexion sur ce sujet. La première, c’est que ce cancer-là se développe particulièrement lentement – la plupart des hommes meurent avec le cancer de la prostate plutôt que du cancer de la prostate. Cela dit, le seul mot de « cancer » est tellement effrayant que de nombreux hommes n’ont qu’une envie, c’est « qu’on le leur enlève et qu’on n’en parle plus ». Ils veulent bien supporter les effets secondaires du moment que le cancer n’est plus là. Pourtant, il y a une incidence très élevée de récidives à la suite de l’exérèse. Quant aux effets secondaires… Le taux d’incidents – la fréquence d’apparition des effets secondaires chez les patients ayant subi l’exérèse – est donné entre parenthèses dans la liste suivante : – problèmes d’érection rendant impossible un rapport sexuel (80 %) ; – raccourcissement du pénis de 2,5 centimètres (50 %) ; – incontinence urinaire (35 %) ; – incontinence fécale (25 %) ; – hernie (17 %) ; – sectionnement de l’urètre (6 %). Les effets secondaires sont terribles. La plupart des gens disent qu’ils valent quand même mieux que la mort, car ils pensent n’avoir que cette alternative : la chirurgie ou la mort. Or les chiffres disent tout autre chose. Puisque le cancer de la prostate évolue très lentement et qu’il ne provoque même pas de symptômes chez la plupart des gens qui l’ont, on peut très bien laisser certains hommes sans traitement. Combien d’hommes ? Quarante-sept sur 48. Autrement dit, sur 48 ablations de la prostate, une seule vie est prolongée – les 47 autres patients auraient vécu aussi longtemps de toute façon, et…
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