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De l’efficacité de psychotropes: arguments en tous sens

L’article de Marcia Angell a suscité des réactions réservées ou hostiles de psychiatres américains. Les voici, suivies des réponses de l’auteur.

 

John Oldham : « Les Américains ne sont pas surtraités »

La New York Review of Books a décidé de recenser trois livres très critiques vis-à-vis de la psychiatrie moderne. Nous regrettons qu’une approche plus équilibrée n’ait pas été adoptée. Le Dr Marcia Angell parle d’une « épidémie galopante » de maladies mentales, arguant du fait qu’il n’y a jamais eu autant de bénéficiaires de prestations d’invalidité pour ce motif. C’est exact, mais son article laisse entendre qu’il s’agit d’une pseudo-crise, dont l’existence est liée à la découverte des psychotropes dans les années 1950. Cette assertion donne l’impression que les Américains sont surtraités pour ce type de maladies. Rien ne pourrait être plus éloigné de la vérité. Selon l’Institut national de santé mentale (NIH), 36 % seulement des personnes souffrant de maladies mentales demandent et reçoivent un traitement. C’est particulièrement préoccupant étant donné l’efficacité croissante des traitements biopsychosociaux complets des troubles psychiques, efficacité comparable, voire supérieure, à celle que l’on observe pour de nombreuses autres maladies, telles que les pathologies cardiaques ou le diabète. Le Dr Angell et les auteurs qu’elle recense laissent également entendre que la psychiatrie, en général, considère les maladies mentales à travers le prisme réductionniste d’un déséquilibre chimique dans le cerveau. Même si l’on a constaté que les psychotropes modifient l’équilibre des neurotransmetteurs, il n’existe pas de consensus sur le fait de savoir si ces déséquilibres sont causes ou symptômes des troubles mentaux. L’essentiel, c’est que ces médicaments soulagent souvent les souffrances des patients, raison pour laquelle les médecins les prescrivent. Cela ne veut pas dire, comme le laisse entendre le Dr Angell, que les maladies mentales ont été inventées afin de créer un marché pour les psychotropes. Les troubles que ces médicaments (et d’autres thérapies) traitent existent depuis la nuit des temps. Mais aujourd’hui, les avancées médicales et thérapeutiques permettent d’apporter une aide réelle à ceux qui souffrent de leurs effets dévastateurs. o John Oldham, M.D. Président de l’American Psychiatric Association Réponse de Marcia Angell : Contrairement à ce que laisse entendre le Dr Oldham, je n’ai pas dit que les troubles mentaux ont été inventés afin de créer un marché pour les psychotropes. J’ai dit, en revanche, que les frontières des maladies mentales ont été élargies pour toute une série de raisons – augmenter les ventes des laboratoires, améliorer le statut et les revenus des psychiatres et obtenir des assurances santé et des primes d’invalidité pour les familles en difficulté. Il est possible, comme le dit Oldham, que les troubles traités par ces médicaments existent depuis la nuit des temps, à ceci près qu’ils n’étaient pas nécessairement considérés comme des « troubles » ; mais plutôt, simplement, comme des états émotionnels ou des traits de la personnalité. De même qu’un cigare est parfois juste un cigare, la tristesse a pu être simplement considérée comme telle, et non comme un mal relevant de la médecine (1).

Daniel Carlat (2) : « Globalement, les médicaments marchent »

Marcia Angell s’en prend à la psychiatrie moderne américaine et lui trouve toutes sortes de défauts. Son argumentation est juste dans ses grandes lignes. Les psychiatres surdiagnostiquent souvent des troubles d’une validité scientifique douteuse, ils ont de plus en plus tendance à recourir aux solutions médicamenteuses pour résoudre les problèmes de la vie, et nombre d’entre eux ont accepté un afflux régulier d’argent en provenance de l’industrie pharmaceutique, ce qui a créé tant de conflits d’intérêt qu’il est désormais impossible de savoir à qui nous pouvons nous fier. Mais il manque à son compte rendu cette vérité incontestable, quoique déroutante, à propos des médicaments utilisés en psychiatrie : globalement, ils marchent. Les neuroleptiques pour la schizophrénie, les stimulants pour les TDAH, les hypnotiques pour l’insomnie, les benzodiazépines et les antidépresseurs ISRS pour les troubles anxieux – ces médicaments sont nettement plus efficaces que les placebos lors d’essais contrôlés en double aveugle. Même Robert Whitaker, dans son « Anatomie d’une épidémie », reconnaît que ces substances sont efficaces à court terme –, ce sont les effets potentiels à long terme qu’il remet en question. Whitaker affirme que, consommés sur une longue période, tous les médicaments sont fondamentalement toxiques pour le cerveau et ont engendré une hausse exponentielle des taux d’incapacité psychiatrique. Si ses arguments sont troublants, je suis d’accord avec le Dr Angell pour penser que ses données comportent de sérieuses faiblesses. Le Dr Angell insiste sur le fait que nous ne comprenons pas le mécanisme des maladies mentales, ni des médicaments que nous utilisons pour les traiter. C’est vrai, mais cela ne veut pas dire pour autant que ces produits sont inefficaces – seulement qu’en tant que psychiatres nous devrions cesser d’exagérer nos mérites en nous présentant comme les détenteurs d’un savoir chimique sophistiqué de notre invention. La principale critique que j’adresserais au Dr Angell est son acceptation sans nuances des présupposés de l’ouvrage d’Irving Kirsch, Antidépresseurs. Le grand mensonge. Au terme d’une vie de recherches sur l’efficacité des antidépresseurs, le Dr Kirsch conclut que ces derniers ne sont pas plus performants que des placebos contre la dépression. Pourtant, ses propres études démontrent le contraire. Dans sa méta-analyse de six produits, il a découvert que les médicaments actifs sont en fait substantiellement plus efficaces que les substances neutres. Kirsch rejette ensuite cette différence statistique en estimant qu’elle ne présente pas de « signification clinique », conclusion que fait sienne le Dr Angell. Mais d’autres chercheurs ne sont pas de cet avis. Par exemple, Erick Turner et ses collègues (sans financements de laboratoires) ont mené une étude encore plus large en examinant toutes les données disponibles, publiées ou non, sur douze des antidépresseurs les plus utilisés. Ils ont découvert un avantage des médicaments quasiment identique à celui révélé par Kirsch. Tout en reconnaissant que les laboratoires ont exagéré l’efficacité apparente de ces produits par des publications sélectives, ils n’en ont pas moins révélé que les douze antidépresseurs sont statistiquement supérieurs aux placebos. De plus, ils remarquaient dans un article introductif que le jugement du Dr Kirsch sur le manque de signification « clinique » était fondé sur le seuil limite défini par l’Institut national britannique pour la santé et l’excellence clinique (NICE). Or la validité scientifique de ce critère est faible, voire nulle. Il ne fait aucun doute que, de toutes les professions médicales, la psychiatrie est scientifiquement la plus primitive. Nous n’avons qu’une connaissance extrêmement rudimentaire de la pathophysiologie des maladies mentales et nous avons eu recours à des théories fragiles et changeantes sur la façon dont fonctionnent nos traitements. L’article met bien en lumière ces vérités, mais ne tient aucun compte des bienfaits bien réels que nous prodiguons, malgré tout, à nos patients. o Daniel Carlat, M. D. Professeur associé de psychiatrie clinique, Tufts University School of Medicine. Réponse de Marcia Angell : Tant l’industrie pharmaceutique que la profession psychiatrique ont financièrement intérêt à convaincre la population que le traitement médicamenteux est sûr, et qu’il s’agit du meilleur possible. Elles ont également tout intérêt à étendre les définitions des pathologies psychiques. Même le Dr Carlat, dont j’ai recensé l’excellent livre, admet que les psychiatres gagnent près de deux fois plus d’argent en prescrivant des médicaments qu’en recourant à la thérapie par la parole. Dans sa lettre, qui semble quelque peu incohérente, il affirme que la « vérité incontestable, quoique déroutante, à propos des médicaments utilisés en psychiatrie » est qu’ils « marchent » (les italiques sont de lui), et que tous les grands psychotropes
 sont nettement plus efficaces que les placebos dans des essais contrôlés en double aveugle ». (En fait, les essais ont donné des résultats très divers, dont la plupart sont loin d’une telle « netteté ».) Mais, plus loin dans sa lettre, il nous dit qu’il « ne fait aucun doute que, de toutes les professions médicales, la psychiatrie est scientifiquement la plus primitive ». Et, dans son livre, bien qu’il prétende que les antidépresseurs marchent, il aboutit à une conclusion proche de celle de Kirsch en reconnaissant qu’une « bonne part de cette réaction est indubitablement liée à l’effet placebo ». Carlat donne une image déformée de l’ouvrage de Kirsch en laissant entendre que cet auteur se contredit lui-même. Il a bel et bien établi que les six antidépresseurs qu’il a étudiés sont plus efficaces que les placebos, mais la différence observée est très faible (similaire à celle constatée par Turner et son équipe dans l’étude citée par Carlat). Kirsch a ensuite émis l’hypothèse que même ce petit effet pourrait ne pas être réel, dans la mesure où les patients qui reçoivent l’antidépresseur plutôt qu’un placebo inerte ressentent des effets secondaires susceptibles de leur révéler qu’une substance active leur est administrée, ce qui les incite à signaler une amélioration de leur état. À l’appui de cette hypothèse, Kirsch fait référence à quelques essais avec des placebos produisant eux-mêmes des effets secondaires, où aucune différence n’a été constatée entre les médicaments et les substances neutres. Mais, malgré le caractère convaincant de sa thèse, Kirsch reconnaît qu’elle reste à démontrer. Le NICE britannique a élaboré des recommandations de traitement sur la base d’une analyse coûts/bénéfices : les améliorations dans l’échelle de dépression Hamilton (HAM-D) de moins de 3 points (sur 51) n’étant pas cliniquement observables, les antidépresseurs qui en moyenne échouent à fournir au moins ce degré d’amélioration ne pouvaient être recommandés. Si ce seuil limite est effectivement arbitraire, il en va de même de nombreuses autres conventions dans le domaine médical, par exemple le nombre de symptômes requis pour un diagnostic d’épisode dépressif majeur, ou le seuil requis pour une signification statistique. Le critère du NICE me paraît éminemment raisonnable. Friedman et Nierenberg font remarquer [ci-dessous] qu’une nouvelle analyse a découvert une différence de 2,6 points, au lieu de 1,8, mais cela reste au-dessous du seuil de signification clinique du NICE.

Richard Friedman et Andrew Nierenberg : « De graves erreurs factuelles et conceptuelles »

L’article de Marcia Angell contient de graves erreurs factuelles et conceptuelles sur la nature et le traitement des maladies psychiatriques et reprend à son compte sans le moindre esprit critique de fausses assertions concernant la nocivité et l’inefficacité des psychotropes. Pour commencer, les maladies psychiatriques sont diagnostiquées sur la base de signes et de symptômes. À l’exception des troubles provoqués par la consommation de stupéfiants, nous ne connaissons pas la cause de la plupart des pathologies mentales. Mais la médecine n’est pas différente ; hormis les infections, la cause du cancer, de l’hypertension ou de l’arthrite est inconnue. Cela n’a pas empêché les médecins de soulager les douleurs causées par l’arthrite avec des anti-inflammatoires tels que l’Advil ou de traiter l’hypertension avec des médicaments faisant baisser la pression sanguine. De même, les psychotropes soulagent les symptômes de la dépression, de l’anxiété et des psychoses, non en s’attaquant aux causes, mais en modifiant le fonctionnement neuronal pour atténuer la souffrance. Marcia Angell utilise une théorie dépassée et disqualifiée – celle qui explique la dépression par un déséquilibre chimique (i.e. un déficit de sérotonine) – comme un argument spécieux pour nier que ce mal ait le moindre fondement biologique et, par extension, qu’il puisse être qualifié de maladie. Le Dr Angell ne semble pas connaître les récentes avancées de la recherche en neurosciences, qui montrent que la dépression n’est pas le dysfonctionnement d’un seul réseau de neurotransmetteurs ou d’une seule région du cerveau, mais probablement un trouble impliquant de multiples circuits neuronaux et neurotransmetteurs. Par exemple, Helen Mayberg a révélé que la stimulation directe du cortex cingulaire subgénual peut inverser les symptômes dépressifs chez les patients qui se sont révélés insensibles à de multiples antidépresseurs et aux électrochocs. Le refus de Marcia Angell de prendre en considération le fondement biologique des maladies psychiatriques est difficile à saisir étant donné la claire compréhension que nous avons de la façon dont les drogues à usage récréatif affectent le cerveau, changeant l’humeur et la pensée. Quiconque a jamais bu un verre d’alcool sait que les états mentaux doivent avoir un substrat biologique et, par extension, que l’on ne peut parvenir à une vision crédible de l’esprit, qu’il soit sain ou perturbé, sans comprendre le fonctionnement du cerveau. Et quid de l’affirmation du Dr Angell selon laquelle les antidépresseurs ne sont pas meilleurs que les placebos ? Les preuves qu’elle cite proviennent principalement des travaux du psychologue Irving Kirsch, qui a publié une méta-analyse de quarante-deux essais cliniques. Il a découvert une différence moyenne entre les médicaments et les placebos de 1,8 point sur l’échelle de gravité de la dépression, l’HAM-D. Cependant, une méta-analyse ultérieure effectuée par Konstantinos Fontoulakis a montré que celle de Kirsch était défectueuse : il avait mal calculé la différence moyenne entre médicaments et placebos (qui est en fait de 2,68, et non de 1,80) et exagéré ses conclusions. Il est vrai que les antidépresseurs ne sont que modestement efficaces dans les cas de dépression aiguë (3), mais le Dr Angell ne dit pas à ses lecteurs que les taux de réaction aux antidépresseurs sont à peu près équivalents à l’effet observé dans les études menées sur les psychothérapies. Pas plus qu’elle ne mentionne le fait capital que la dépression est souvent une maladie chronique récurrente et que les antidépresseurs sont très efficaces pour empêcher les rechutes. Réalisée par John Geddes en 2003, une méta-analyse de trente et une études portant sur la prévention des récidives sur le long terme a révélé un taux de rechute de 41 % pour les placebos, mais de 18 % seulement pour les antidépresseurs. Et qu’en est-il de l’affirmation provocatrice selon laquelle les médicaments augmentent le taux des troubles ? Si tel était le cas, on pourrait s’attendre à une augmentation régulière de la prévalence des maladies mentales dans la population. Mais les données épidémiologiques montrent autre chose. Comme Ronald Kessler l’a signalé dans le New England Journal of Medicine (16 juin 2005), les données provenant du National Comorbidity Survey montrent que le taux des troubles anxieux, de l’humeur, ou liés à la consommation de stupéfiants est stable : il était de 29,4 % en 1991 et de 30,5 % en 2003. On peut difficilement parler d’une « épidémie galopante de maladies mentales », comme le fait Angell. En revanche, le nombre de personnes recevant un traitement a bel et bien progressé pendant cette période : de 20 % en 1991 à 32 % en 2003, ce qui signifie que la grande majorité des Américains atteints de maladies mentales ne sont pas soignés. Ces personnes souffrent de pathologies potentiellement mortelles du fait de hauts risques de suicide, et leur fonctionnement mental est altéré. Ce sont des patients dont la vie peut être sauvée par les psychotropes. Cela ne semble pas déranger Angell, qui préfère citer des anecdotes tragiques à propos des dangers de la prescription de psychotropes hors indication, comme cette petite fille souffrant d’un TDAH, décédée d’une association de Clonidine et de Depakote. Bien sûr, ce cas est bouleversant, mais il prouve difficilement l’existence d’une épidémie de prescriptions nocives hors AMM. Angell a raison de dire que nous devrions suivre le précepte « D’abord, ne point nuire », mais elle a donné une image déformée des effets négatifs potentiels des psychotropes, avec des anecdotes et des données erronées, et minimisé les conséquences dévastatrices des maladies psychiatriques non traitées. Il serait triste – et dommageable – que des patients soient dissuadés de solliciter un traitement psychopharmacologique sûr et efficace sur la base de ce compte rendu biaisé et dépourvu de sens critique. o Richard A. Friedman, M.D. Professeur de psychiatrie clinique, directeur, Clinique de psychopharmacologie, Weill Cornell Medical College, New York. Andrew A. Nierenberg, M.D. Directeur du Programme d’études cliniques et de recherches sur les maladies bipolaires, directeur associé du Programme d’études cliniques et de recherches sur la dépression. Massachusetts General Hospital Professeur de psychiatrie, Harvard Medical School. Réponse de Marcia Angell : La lettre des docteurs Friedman et Nierenberg est remplie d’inexactitudes et d’assertions voulant se faire passer pour des faits. Ils ont simplement tort d’affirmer que la psychiatrie, en utilisant des médicaments pour traiter des signes et des symptômes de maladies sans comprendre la cause de la pathologie ou la manière dont ces molécules agissent, n’est pas différente des autres branches de la médecine. Primo, les maladies mentales sont diagnostiquées sur la base de symptômes (médicalement définis comme des manifestations subjectives de pathologies, telle la douleur) et de comportements, et non de signes (définis comme des manifestations objectives, tel le gonflement d’une articulation). La plupart des maladies dont ont à traiter les autres spécialités produisent des manifestations physiques, des tests de laboratoires anormaux, ou des dysfonctionnements décelables par la radio­logie, en plus de symptômes. Par ailleurs, même si les causes sous-jacentes des autres affections sont inconnues, les mécanismes par lesquels elles produisent une maladie le sont, en général, et les traitements visent ces mécanismes. Par exemple, nous pouvons ne pas connaître les causes de l’arthrite, mais nous en savons beaucoup sur son mécanisme, et nous comprenons comment les agents anti-inflammatoires agissent. Même lorsqu’il n’y a que des symptômes, tels que la nausée ou la migraine, les autres spécialistes, à la différence des psychiatres, seraient fort peu disposés à donner un traitement symptomatique sur une longue durée sans savoir ce qui se cache derrière lesdits symptômes. Contrairement à ce qu’affirment Friedman et Nierenberg, je ne nie pas que « la dépression a une base biologique ». Je sais très bien que tous les comportements, pensées et émotions ont leur origine dans le cerveau. Mais, entre reconnaître le fait évident que les états mentaux prennent naissance dans le cerveau et savoir pourquoi et comment, il y a une grande différence. Friedman et Nierenberg font grand cas de récentes avancées dans le domaine des neurosciences mais, à ce jour, ces recherches n’ont guère produit d’amélioration, tant en matière de diagnostic que de traitement. De fait, Allen Frances, président du comité de rédaction de la version actuelle du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders de l’American Psychiatric Association (le DSM-IV), est hostile à la révision en cours du manuel, estimant les données nouvelles sur les causes biologiques des maladies mentales insuffisantes pour justifier une refonte. Quant au fait que la théorie de la dépression en tant que déséquilibre chimique ne serait qu’un argument spécieux, je l’entends dire encore fréquemment. Même Oldham semble le reconnaître dans sa lettre, où il dit qu’il n’existe « pas de consensus sur le fait de savoir si ces déséquilibres sont causes ou symptômes des troubles mentaux ». Le problème, avec les études sur les cas de rechute, comme celle de John Geddes, est qu’elles ne font pas de distinction entre une vraie rechute et des symptômes de sevrage résultant d’un arrêt soudain des médicaments. Friedman et Nierenberg précisent avec justesse que la National Comorbidity Survey a révélé très peu de changements dans la prévalence de trois types particuliers de troubles mentaux chez les adultes entre 1991 et 2003, bien que l’augmentation du pourcentage de gens traités soit spectaculaire. Mais la fréquence de certains diagnostics, tels que la maladie bipolaire et l’autisme, a explosé. Par ailleurs, l’étude a montré une prévalence des maladies mentales d’environ 30 %, ce qui correspond forcément soit à une épidémie majeure, soit à un surdiagnostic endémique. Voici l’un des résultats les plus marquants : 20 % des adultes sélectionnés au hasard suivaient un traitement pour des troubles émotionnels à l’époque de la dernière étude, alors même que la moitié d’entre eux environ ne satisfaisaient même pas aux critères du DSM-IV pour un problème mental. Friedman et Nierenberg parlent du décès de Rebecca Riley comme d’une « tragique anecdote ». C’est vrai, mais je pense que ce cas devrait également être analysé dans le contexte de l’extraordinaire épidémie de maladies bipolaires juvéniles qui a été favorisée dans une large mesure par les enseignements de certains des collègues du Dr Nierenberg au Massachusetts General Hospital. Trois d’entre eux ont fait l’objet de mesures disciplinaires de l’hôpital pour ne pas avoir révélé les sommes considérables qu’ils recevaient de laboratoires [lire « La corruption de la science médicale américaine », Books, no 4, avril 2009]. Si les lecteurs veulent vérifier sur le site Web de la New York Review, ils verront que le Dr Nierenberg dévoile ses sources de revenus externes, qui comprennent des contrats de consulting pour certains des principaux fabricants de psychotropes. Je suis mal placée pour juger des travaux de conseil du Dr Nierenberg, et je me garderai de le faire. Mais il me semble, d’une manière générale, que les collaborations étroites avec l’industrie pharmaceutique font courir, même aux meilleurs médecins, le risque d’adopter une attitude insuffisamment critique à l’égard d’une firme et de ses produits, et vis-à-vis des traitements pharmacologiques plus globalement. Le Dr Friedman semble être d’accord sur ce point. Dans un compte rendu d’un livre d’Alison Bass, publié dans le New England Journal of Medicine (26 juin 2008), il se réfère aux coquettes sommes versées par les laboratoires aux médecins chercheurs testant leurs médicaments, avant d’ajouter : « La description fascinante, et parfaitement étayée, de ces liens troublants devrait être lue par les membres de la profession médicale, dont un grand nombre continue de croire, malgré toutes les preuves du contraire, qu’ils sont insensibles aux influences des laboratoires. » Enfin, Friedman et Nierenberg m’accusent de minimiser les conséquences dévastatrices des maladies mentales non traitées. Loin de moi cette idée. Mais ce n’est pas un service à rendre aux patients vulnérables et désespérés que de les soigner avec des médicaments présentant de graves effets secondaires tant qu’on ne sera pas sûr que leurs bénéfices l’emportent sur leurs inconvénients. *** Ces trois lettres partent toutes simplement du principe que les psychotropes sont extrêmement bénéfiques, mais aucune d’elles ne fournit de références susceptibles d’étayer cette conviction. Nos divergences découlent du fait que je me garde d’émettre une telle hypothèse. Tout traitement devrait être considéré avec scepticisme tant que ses bénéfices, à court et long terme, n’ont pas été démontrés lors d’essais cliniques conçus selon les règles de l’art, et qu’il n’a pas été prouvé que ces bénéfices l’emportent sur les effets nocifs. Je me demande si c’est le cas pour de nombreux psychotropes couramment utilisés aujourd’hui. J’ai passé la plus grande partie de ma vie professionnelle à évaluer la qualité des recherches cliniques et je pense que celles-ci sont particulièrement faibles dans le domaine de la psychiatrie. Les études sponsorisées par l’industrie pharmaceutique citées habituellement pour vanter l’efficacité des psychotropes – et ce sont celles qui sont publiées – tendent à être à court terme ; elles sont conçues pour promouvoir le médicament, et elles font apparaître des bénéfices si faibles qu’il est peu vraisemblable qu’ils l’emportent à long terme sur les effets nocifs. L’article de Marcia Angell et la discussion qui s’est ensuivie sont parus dans trois numéros de la New York Review of Books (23 juin, 14 juillet et 18 août 2011). La traduction est de Philippe Babo.  

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