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Bernard Granger : « S’il suffisait de jouer au ballon pour guérir la dépression… »

Le marketing de Big Pharma et le réductionnisme biologique valent d’être dénoncés, mais il ne faut pas jeter le bébé avec l’eau du bain. Heureusement pour les personnes qui souffrent, les psychotropes sont souvent bien plus efficaces que des placebos.

Peut-on dire que compagnies pharmaceutiques exercent aussi en France une influence directe sur les décisions des autorités sanitaires chargées d’autoriser la mise sur le marché des psychotropes ?

Directe et indirecte. Directe, car ce sont les firmes qui préparent les dossiers soumis aux agences de régulation, en essayant de présenter les données dans un sens favorable à leurs intérêts (1). Indirecte, par leurs implications dans la formation et l’information qu’elles délivrent aux médecins prescripteurs et au grand public. Je ne parle pas du financement des activités politiques ou des subventions en tous sens que l’industrie accorde aux décideurs et aux leaders d’opinion, comme on l’a vu récemment à l’occasion du scandale du Mediator.

Les laboratoires influencent-ils ici également le contenu des messages transmis lors des congrès de psychiatrie ?

Oui, car ils financent en grande partie les manifestations dites scientifiques, et cela ne se fait pas sans contrepartie dans l’élaboration du programme ou dans le choix des différents orateurs et des participants.

En France aussi, peut-on dire que le marketing des firmes a une influence sur les prescriptions de psychotropes par les médecins ?

C’est son but. De fait, les effets de la visite médicale sont bien démontrés : il y a un lien quasi direct entre le volume des ventes et la fréquence des passages des représentants. Il faut souligner que 80 % des psychotropes sont prescrits par les généralistes, moins bien formés à recevoir avec un esprit critique les informations données par les firmes pharmaceutiques.

Y a-t-il des psychotropes pour lesquels cette influence vous paraît particulièrement nocive ?

Nous assistons actuellement à une offensive pour que les antipsychotiques soient abondamment prescrits en cas de troubles bipolaires, avec des messages ambigus délivrés par les firmes sur leurs indications officielles. Le lithium, le médicament le plus efficace contre cette maladie, ne coûte rien et ne fait l’objet d’aucune promotion commerciale. Des produits plus récents et beaucoup plus chers sont mis en avant, alors qu’ils ont des indications moins larges, des effets secondaires parfois supérieurs et une efficacité moins bien établie.

La mise sur le marché d’un nombre croissant d’antidépresseurs a-t-elle contribué à la forte hausse du nombre de dépressions recensées en France et ailleurs au cours des dernières décennies ?

Nous observons depuis les années 1990 un effet de bascule : les administrations de tranquillisants ont baissé, tandis que les ordonnances d’antidépresseurs ont augmenté, surtout du fait d’une prescription en médecine générale, car il s’agit de produits plus faciles à manier.

Êtes-vous d’accord avec Irving Kirsch pour dire que « la description de la dépression comme un déséquilibre chimique dans le cerveau est simplement fausse » ?

Assimiler la dépression à un déséquilibre chimique cérébral est évidemment la simplification caricaturale d’une hypothèse plausible. Vouloir nier tout désordre chimique cérébral serait tout aussi stupide. Le réductionnisme biologique est aussi inacceptable que le réductionnisme psychologique, pour lequel tout état dépressif proviendrait d’une perte, réelle ou symbolique. Comme ce serait merveilleux si l’on connaissait la cause de la dépression ! En réalité, il y a des dépressions, et les déterminants de cette pathologie protéiforme sont à la

fois biologiques, psychologiques et sociaux.

Irving Kirsch et Marcia Angell ont-ils à vos yeux raison de soutenir que les antidépresseurs ne sont que des « placebos améliorés » ?

Cette expression n’a pas grand sens. Dans de très nombreux essais, mais pas tous, les antidépresseurs montrent un effet supérieur à celui du placebo. Si c’est cela, un placebo amélioré, alors tous les médicaments actifs entrent dans cette catégorie. Il y aurait beaucoup à dire sur l’exploitation faite par Kirsch des statistiques, cette forme moderne du mensonge. Si l’on regarde les effets non plus en moyenne mais sur les sujets pris un à un, les antidépresseurs ont, sur tel patient, des effets remarquables et indéniables, alors qu’ils n’en ont aucun sur tel autre. Il y a loin entre les conditions des essais, situation artificielle et le plus souvent à court terme, et la pratique réelle. Nous ne sommes pas dans le cas des antibiotiques. La vie psychique n’est pas un tube à essai dans lequel on met un peu plus de ceci ou de cela. En toute rigueur, les tests contre placebo des antidépresseurs établissent des données partielles, donnent une idée de ce que peuvent être les effets d’une molécule, mais ne sont pas extrapolables à la pra­tique courante. Nous travaillons dans d’autres conditions, selon d’autres modalités de prescription et dans un cadre relationnel différent de celui, très calibré et forcément simplificateur, des essais. Dans notre pratique, nous recueillons des données complémentaires sur l’efficacité et la nocivité de ces produits. D’ailleurs, aucune découverte importante en matière de psychotropes n’a résulté d’une expérience en double aveugle contre placebo.

Marcia Angell écrit : « La psychothérapie et l’exercice physique se sont révélés aussi efficaces que les médicaments contre la dépression, et leurs effets sont de plus longue durée. » Qu’en pensez-vous ?

S’il suffisait de jouer au ballon pour guérir la dépression, cela se saurait. Des études montrent que, dans les formes légères ou modérées de dépression, l’efficacité des psychothérapies est bonne. Pour les formes graves, elles sont inefficaces et il faut recourir au traitement biologique.

Marcia Angell accorde crédit au point de vue de Robert Whitaker, pour qui les antipsychotiques sont non seulement inefficaces mais nuisibles. Et vous ?

Ils peuvent l’être lorsqu’ils sont utilisés à mauvais escient, dans de mauvaises indications. Mais, franchement, il ne faudrait pas raconter n’importe quoi. La diabolisation des psychotropes est tout aussi excessive que l’idéalisation qui a pu en être faite lorsqu’ils sont apparus. Découverts en 1952, les antipsychotiques ont constitué un progrès considérable dans le traitement de nombreux troubles mentaux. La même remarque s’applique aux autres classes de psychotropes découvertes peu après. Il ne faudrait pas oublier ce qu’était la psychiatrie asilaire avant cette date charnière. Cette vision négative des psychotropes, trop répandue actuellement, est en partie l’effet boomerang des efforts déployés par les firmes pharmaceutiques pour élargir le marché de ces substances à des troubles qui n’en relèvent pas forcément. Il faut une proportionnalité entre les maux et les outils thérapeutiques utilisés pour les soigner. Il faut peser les avantages des effets attendus et les risques pris. Un traitement inefficace ou mal supporté doit être interrompu : nous suivons une démarche pragmatique en adaptant au fur et à mesure nos soins, qu’ils soient biologiques ou psychologiques, en fonction de chaque patient et des résultats obtenus.

Êtes-vous d’accord pour dire que certaines maladies mentales ont été inventées par l’industrie pharmaceutique pour vendre de nouvelles molécules ?

Antonin Artaud disait que, s’il n’y avait pas eu de médecins, il n’y aurait jamais eu de malades… Mais restons sérieux ! L’industrie pharmaceutique essaie d’élargir les indications de ses produits parfois avec excès, soit en voulant les appliquer aux formes légères de certains troubles mentaux, soit en médicalisant des manifestations dont la caractérisation comme authentique maladie reste discutable, comme le syndrome prémenstruel. Nous avions­ naguère par exemple la spasmophilie. Il y a maintenant la fibromyalgie, il y aura demain une autre « knockerie ». Inversement, dire que la phobie sociale est une invention, comme le font certains, relève de la pure ignorance (2).

Le DSM, le manuel de psychiatrie importé des États-Unis, exerce-t-il une influence nocive sur la profession en France ?

Les psychiatres de ce pays ont d’emblée critiqué le DSM-III lors de sa parution en 1980 aux États-Unis, et surtout en 1983 lorsqu’il a été accessible dans sa version française. Nous ne l’avons pas à la main toute la journée. Il a représenté un changement important, voire un progrès car il a donné à la profession un début de langage universel, mais les classifications des troubles mentaux sont en perpétuelle évolution. Il faut donc relativiser l’importance du DSM, dont on voit aujour­d’hui encore plus qu’hier les limites. L’histoire des classifications psychiatriques montre un mouvement de balancier entre périodes unificatrices et périodes multiplicatrices. Les DSM-III puis DSM-IV, puis demain DSM-5 vont dans le sens du saucissonnage des troubles. Parions que, dans quelques années ou décennies, s’amorcera le mouvement inverse.

Assistons-nous à une surprescription de psychotropes ?

Certainement. Ils sont surtout mal utilisés. Beaucoup de patients en prennent alors que leur état ne le justifie pas. Inversement, d’autres pourraient être puissamment aidés par un traitement de ce type et n’en prennent pas.

Notre système de sécurité sociale favorise-t-il l’excès ?

Il favorise l’activisme médical et la multiplication des actes et des prescriptions, pour de nombreuses raisons, qui tiennent autant aux médecins qu’aux malades.

L’administration de psychotropes à des enfants constitue-t-elle un problème aussi grave en France qu’aux États-Unis ?

Non, car les pédopsychiatres français sont très réticents à utiliser des psychotropes chez les enfants. Ils ont même parfois une position extrême dans ce sens. Il faudrait trouver le juste milieu (3).

La prescription croissante de psychotropes aux personnes âgées constitue-t-elle un problème spécifique ?

Il suffit de lire les ordonnances des patients âgés placés en institution pour s’en convaincre.

Cela a-t-il un sens de comparer le marché des psychothérapies avec celui des psychotropes ?

Il y a incontestablement une lutte d’influence entre les tenants des traitements biologiques et ceux qui ne jurent que par la psychothérapie. Personnellement, j’utilise les deux, en association s’il le faut, car c’est cette pratique ouverte et pragmatique qui apporte la meilleure aide aux patients. 

Propos recueillis par Olivier Postel-Vinay

LE LIVRE
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Les Psychotropes, Le Cavalier Bleu

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